Valstij neapmaksājot atkārtotus izmeklējumus, var ciest pacients

Latvijas Radio analītika

Tā dēvēto dārgo izmeklējumu skaits pēdējos gados turpina augt - piemēram, datortomogrāfijas izmeklējumiem kāpums piecos gados ir teju 60%. Nesen Veselības ministrijā dzimis priekšlikums, kā ietaupīt - turpmāk par atkārtoti veiktiem izmeklējumiem no valsts maka varētu nemaksāt, bet to darīt tikai īpaši noteiktos gadījumos. Šī ideja ārstus jau ir padarījusi bažīgus.

• Belēvičs: Valstij nav jāmaksā divreiz
• Visa diena vēl vienam izmeklējumam
• Arī poliklīnikās prasa atkārtot izmeklējumus
• Onkologi neapmierināti ar mazo slimnīcu darbu
• Reģionos nepiekrīt, ka tur paveiktais darbs ir nekvalitatīvs
• Baidās, ka galu galā samaksās pacients
• Ārsti par kolēģu kļūdām nesūdzas

Belēvičs: Valstij nav jāmaksā divreiz

Nav pareizi, ka valsts divreiz samaksā par vienu un to pašu - tā uzskata veselības ministrs Guntis Belēvičs (ZZS). Viņš nācis ar priekšlikumu, kā cīnīties ar tā dēvētajiem atkārtotajiem izmeklējumiem.

"Mēs maksāsim tikai vienu reizi. Pašiem ārstiem vajadzēs pateikt, ka šis izmeklējums ir bijis nekvalitatīvs, nevis vienkārši nepareizs, un taisām otrreiz," vēl iepriekš sacīja Belēvičs.

Viņš uzskata, ka ārsti paši tiks skaidrībā, atkārtoti pacientus neizmeklēs un valsts ietaupīs. Tomēr šī ideja izsaukusi kritiku mediķu un pacientu vidū.

Visa diena vēl vienam izmeklējumam

Alūksnes slimnīcas datortomogrāfs ir septiņus gadus vecs. Tam ir četri slāņi. Alūksnes speciālisti atzīst – izmeklēšanai gana labs. Šajā caurulei līdzīgajā ierīcē gulējuši daudzi pacienti, tomēr kādai daļai ar vienu reizi nepietika – bija jāizmeklējas arī Rīgā. "Es braucu uz Rīgu un Stradiņos mani sūta atkārtot visas analīzes: kompjūtertomogrāfiju, asins analīzes... Es nezinu, kāpēc viņiem nav ticības tiem izmeklējumiem, kas reģionos tiek iztaisīti," neziņā ir kāda paciente.

Savukārt citai kundzei universitātes slimnīcas ārsts lika pārtaisīt Alūksnes slimnīcā veikto ultrasonogrāfijas izmeklējumu." (..) Neder – apraksts nav atbilstošs," par ārsta lēmumu saka kāda paciente.

Runātāji ir vairāki, taču atkārtotie izmeklējumi nav tikai Alūksnes problēma – par tiem stāsta daudzviet Latvijā. Autobusā līdz Rīgai jāmēro četras, četrarpus, reizēm arī piecas stundas garš ceļš.

Biļete turp un atpakaļ kopā maksā vismaz 17 eiro. Tam klāt vēl pacienta iemaksa - piemēram, datortomogrāfijas izmeklējumam - 14 eiro vai 21 eiro, atkarībā ar vai bez kontrastvielas.

"Tā ir tāliene. Atbrauc mājās, un tu nespēj paiet vairs. Mugura atteikusies, galva no sēdēšanas sāk sāpēt, jo mugurkauls ir beigts," saka kāda paciente. Viņa zina, ko nozīmē, ja divreiz jāmaksā par ceļu un izmeklējumiem un jāgaida divreiz rindās. Tāpēc Rīgas ārstus viņa allaž cenšas iepazīstināt ar Alūksnē jau veiktiem izmeklējumiem. "Jā, es parādu, un saku – "Mums ir tāda pati aparatūra, kā jums. Ko jūs tur citu redzēsiet?" Man nav bijis jāiet, un ārstē dikti labi," saka paciente.

Turklāt viņa gadu gaitā, komunicējot ar ārstiem, izkopusi īpašu runas manieri."Es patēloju muļķīti. Kad viņi sāk tā dikti gudri ar mani runāt, tad es vienu jautājumiņu, otru, un tad iznāk tā, ka der tas, kas man ir līdzi. Tur ir jāmāk drusku runāt pretī, un tad viņi drusku piekāpjas," pieredzē dalās paciente.

Alūksnes slimnīcas pacienti pie citu slimnīcu ārstiem nedodas ar rentgena ruļļiem, bet gan ar paroli. Datu uzglabāšanā slimnīca sadarbojas ar medicīniskās diagnostikas informācijas sistēmu "Datamed". Ārsts jebkurā datorā tad atver "Datamed" mājas lapu, ievada paroli un tad var aplūkot konkrētā izmeklējuma attēlu.

Arī poliklīnikās prasa atkārtot izmeklējumus

Ne vienmēr izmeklējumu atkārtot rosina ārsti augstāka līmeņa slimnīcās. Mēdz gadīties, ka apstrīd arī poliklīnikas. "Man runa ir par pašu Rīgu, un tas ir pat šogad. Man Austrumu klīniskā slimnīcā veica ultrasonogrāfiju un ieteica, ka man vajag apmeklēt gastroenterologu," atminas kāda ogrēniete. "Es mēģināju uzreiz atrast variantu – bija tā, ka visur garas rindas un par pilnu samaksu. Tuvāko es atradu Rīgā - vienu klīniku par maksu, bet man kā pensionārei bija atlaide – tikai 15 eiro un, es protams, biju laimīga. Un es parādu izmeklējuma rezultātu, un viņa saka – "Vajadzētu, lai es jums veicu ultrasonogrāfiju. Es tagad esmu nopirkusi jaunu aparatūru, man tā ir labāka – pierakstieties, veiksim atkārtotu ultrasonogrāfiju!"," pauž kāda paciente.

Šī paciente gan esot ignorējusi ārstes aicinājumu.

Taču kāda citai ogrēnietei Ogres slimnīcā bija veikts mamogrāfijas izmeklējums, un pēc tam viņai ieteica konsultēties pie ārsta Onkoloģijas centrā. Turp arī viņa devusies ar izmeklējuma aprakstu. "Viņš pat nepaskatījās. Viņš teica - visu atkārtot pie mums. Tātad, tas nozīmē, ka es izgāju šeit par valsts naudu un tad es pēc diviem mēnešiem izgāju tur," saka paciente. Viņai Rīgā esot ārsts esot teicis, ka vairāk uzticoties saviem ārstiem. Taču paciente priecājusies, ka, atkārtojot izmeklējumu, bažas par vēzi bija dzēstas. "Es biju laimīga, ka man pateica, ka nekā nav. Es biju gatava dakterim rokas kājas nobučot par tiem vārdiem," atminas paciente.

Tomēr atkārtots izmeklējums ne tikai pacientam nozīmē dubultas izmaksas, bet arī valstij.

"Es minēšu konkrētu, vienkāršu piemēru," saka Belēvičs. "Ja reģionālajā slimnīcā pacients tiek pakļauts kompjūtertomogrāfijai un pēc tam tiek nosūtīts uz Onkoloģijas centru, šīs lietas nav vajadzīgas. Tas arī no pacienta veselības viedokļa nav labi, ka viņu atkārtoti apstaro. Nav pareizi tērēt valsts naudu divas reizes. Tāpēc mēs veselai virknei pasākumu, piemēram, mamogrāfijas attēliem iekārtosim situāciju, ka to paraksta divreiz – reģionālajā slimnīcā un Onkoloģijas centrā," atzīmē Belēvičs.

Viņš atzīst, ka būs gadījumi, kad izmeklējums būs jāveic atkārtoti par valsts naudu. Tas būšot saistīts ar akūtu nepieciešamību pacienta labā. Tomēr citos gadījumos – valsts nemaksās. "Mēs maksāsim vienu reizi, un iestāsies kārtība," uzsver Belēvičs.

Onkologi neapmierināti ar mazo slimnīcu darbu

Taču mazākās slimnīcās veiktos izmeklējumus un īpaši aprakstus ir kritizējuši onkologi."Daudzos reģionos mazās slimnīcās veic izmeklējumus. Taču tie ir nekvalitatīvi, nepietiekami aprakstīti, nav veikti vajadzīgajās kontrastvielu fāzēs, tie ir izdarīti pa tukšo," kritisks par reģionu kolēģu paveikto ir Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas galvenais onkoloģijas speciālists Jānis Eglītis. Viņš norāda, ka atkārtoti izmeklējumi bieži vien vajadzīgi, lai ārsts izvērtētu ārstēšanas taktiku.

"Atkārtotajos izmeklējumos mēs iegūstam plašāku informāciju, jo diemžēl tā informācija, kas līdz mums nonāk, ir nepietiekama. Tas valstij viennozīmīgi būtu lētāk, ja pacienti nonāktu tajos centros, kur tos var tālāk ārstēt," saka Eglītis.

Viņš atzīst, ka reģionos dzīvojošajiem brauciens uz Rīgu prasa papildu laiku.

Viņaprāt, problēma saistās ar atšķirībām pieredzē – pieredzējis ārsts uztvers nianses, ko ārsts, kas šādu gadījumu redz varbūt reizi gadā, nepamanīs. Eglītis nepiekrīt, ka, ieviešot jauno kārtību un apmaksājot tikai vienu izmeklējumu, ārstiem nevajadzēs veikt atkārtotu. "To var teikt tikai cilvēks, kas nesaskaras ar pacientu ārstēšanu ikdienā. Ja ar to saskaras un tu redzi, ka apraksts ir nepilnīgs un izmeklējums ir nepilnīgs, tad tu neņemsi tādu pacientu uz operāciju. Tu jebkurā gadījumā gribēsi viņu vēlreiz izmeklēt, lai tiešām būtu pārliecība, ka tu viņam palīdzi, nevis skādē," saka Eglītis.

Piemēram, mamogrāfijas izmeklējumus šobrīd apraksta ļoti daudzi centri un apraksti bieži vien nav konkrēti.
"Jāsaka, ka bieži vien apraksts ir tik mākoņains, ka nedod vispār nekādu informāciju," uzsver Eglītis. "Izmeklējums jāpārtaisa vai pacients jāsūta pēc diskiem, kur tas uzņēmums varētu būt objektivizēts, un jālūdz saviem radiologiem aprakstīt no jauna," viņš norāda.

Eglītis norāda uz iespējamu risinājumu – konkrētas izmeklējuma procedūras aprakstā ir jābūt vienotam algoritmam, piemēram, vēdera dobuma datortomogrāfijas izmeklējumam jāatbild uz konkrētiem jautājumiem. Tāpat arī risinājums varētu būt telemedicīnas attīstīšana, atzīst dakteris Eglītis. "Visi izmeklējumi nonāk vienotā datu bāzē un attiecīgi universitātes slimnīcas centrā, kur speciālists ir pieejams 24 stundas. Bet tas noteikti arī prasa speciālistu atalgojumu un samaksu par šo darbu," atzīst ārsts.

Reģionos nepiekrīt, ka tur paveiktais darbs ir nekvalitatīvs

Tiesa, jau šobrīd vairākas slimnīcas ievieš attālinātu sadarbību – Alūksnes slimnīcas pacientiem izmeklējumus palīdz aprakstīt arī ārsts Stradiņa slimnīcā. "Protams, par aprakstiem ir tā - jo vairāk redz dažādas patoloģijas un jo tās ir komplicētākas, jo apraksti ir labāki. Reizēm pie mazāka pacientu apjoma šo patoloģiju nav tik daudz," stāsta Alūksnes slimnīcas vadītāja Maruta Kauliņa. "Jebko skatoties – vai tas būtu kardiogrammas apraksts - ja to neredz tik bieži, var arī ko palaist garām. Bet mums jau kādu ceturto gadu ir sadarbība ar Stradiņa slimnīcas radiologiem, kuri veic arī šos aprakstus. Tas nav nekāds noslēpums, piemēram, ka Indijā veic radioloģiskos aprakstus Zviedrijai, un tā ir nākotne, kur ir iespējams šādi darīt," norāda Kauliņa.
Proti, "Stradiņu" ārsts palīdz ar slimnīcā gulošo pacientu izmeklējumu aprakstiem, par kuriem steidzami jāpieņem lēmums. Ambulatori veiktos izmeklējumus apraksta vietējie speciālisti. Tomēr uzņemtajiem izmeklējumiem nebūtu jāatšķiras reģionos un lielajās slimnīcās, saka Kauliņa. "Ir šis digitālais izmeklējums, kur nav iespējams pieļaut kļūdas. Varētu būt kuriozi, ka sāp labā kāja un nofotografē kreiso. Bet tādu kuriozu nav bijis. Citā gadījumā varētu būt tā, ja konsultants domā, ka vajag vēl kādu citu projekciju, piemēram, veicot mugurkaula izmeklējumus, kādu citu skriemeli nobildēt, nu tad tas varētu būt. Bet tam ir jābūt pamatotam," saka Kauliņa.

Arī Latvijas Radiologu asopciācijas vadītāja un Stradiņa slimnīcas radioloģe Maija Radziņa nepiekrīt apgalvojumiem, ka reģionos izmeklējumus noteikti veic sliktāk nekā Rīgā. Taču vienmēr esot noteikts nevērības, kļūdu un arī nekompetences procents.

Turklāt, lai izlīdzinātu kvalitāti un sniegumu speciālistu vidū, Latvijas Radiologu asociācija regulāri rīkojot apmācības. "Ideālā pasaule attēlu diagnostikā ir tad, ja katras bildes interpretāciju veic divi cilvēki. Tas var būt tehniski uztaisīts Ventspilī, bet interpretē divi savā starpā neatkarīgi cilvēki," uzsver Radziņa. "Un tur rodas patiesība. Un tas, ka starp diviem speciālistiem arī būs viedokļu atšķirības, tas arī ir skaidrs. Un, ja ir atšķirības, tad tiek pieslēgts trešais. Tāda ir ideālā pasaule. Tā atsevišķās nozarēs var pastāvēt. Ir mamogrāfijas skrīninga programmas, kur tiešām tiek lasītas bildes dubultā, bet tas ir jautājums par cilvēkresursiem, cik daudz spēj samaksāt valsts. Bet, ja man būtu pašlaik jādara divreiz vairāk, tad manas dzīves laika un diennakts stundu tam nepietiktu. Mums vajadzētu būt vairāk kā ārstam," saka Radziņa.

Viņa uzskata, ka atkārtoto izmeklējumu problēmu palīdzēs risināt e-veselības iedzīvināšana. Proti, būtiski, lai šajā sistēmā būtu pieejami arī visi vizuālās diagnostikas attēli, ar kuriem ārsti, kam tas būs nepieciešams pacientu ārstējot vai tālāk izmeklējot, varētu iepazīties. Savukārt pret Belēviča priekšlikumu, ka no valsts maka varētu neapmaksāt atkārtotos izmeklējumus, radioloģe Radziņa attiecas piesardzīgi. "Ārkārtīgi svarīgi, lai mēs spētu diferenciēt to, kas saistās ar naudas plūsmu, menedžmentu un medicīniskām indikācijām, un nemēģināt tīri mehāniski pateikt - ja ir atkārtots izmeklējums, piemēram, tuvāko 14 dienu laikā, tas nebūs pamatots. Tā nebūs taisnība vienmēr," uzsver Radziņa.

Baidās, ka galu galā samaksās pacients

Pacientu organizāciju apvienības "Sustento" pārstāve Iveta Neimane par ministra priekšlikumu ir bažīga.

Viņa raizējas, ka, ieviešot jauno kārtību – valsts maksā tikai par pirmo izmeklējumu –, beigās par visu samaksās pacients.

"Pacienti maksās par ārstu kļūdām vai par ārstu izvēli atkārtoti likt veikt šo izmeklējumu, vai par nekvalitatīvi veiktu izmeklējumu – kā nu kurā gadījumā. Jautājums, kāpēc pacientam par to jāmaksā," norāda Neimane. "Protams, par to nebūtu jāmaksā arī nodokļu maksātājam. Droši vien jādomā par sistēmu, kā mēs panākam, ka tomēr šie izmeklējumi ir kvalitatīvi, un, ja kādā vietā tos neveic kvalitatīvi - kā mēs to varam redzēt savā uzskaites sistēmā, kā mēs šos datus varam analizēt, un mērus pieņemt. Vai nu ar papildu apmācībām ārstiem, vai kā savādāk, pārrunājot ar ārstiem atkārtotu izmeklējumu veikšanu. Jebkurā gadījumā tas nedrīkstētu gulties un nedrīkst gulties uz pacientu pleciem," uzsver Neimane.

Arī Alūksnes invalīdu biedrības vadītājs Edvīns Fricis Svars uzsver, ka, ieviešot jaunu kārtību, pacients nedrīkst būt cietējs. "Nu, ja pacientam jāmaksā, tas sarežģīs jau tā sarežģīto situāciju pie medicīnas baudīšanas ierindas cilvēkam, kuram jau tā nav materiālo iespēju samaksāt par visu pilnībā. Vēl vairāk sarežģīs," saka Svars.

Piemēram, pacienti arī raizējas, ka nesanāk kā ar lētajām zālēm kompensācijas sistēmā. Ik gadu atklājas, ka Latvijas pacienti izvēlas dārgākas zāles un pārmaksā daudzus miljonus eiro. Jo bieži vien ārsts tomēr ieteicis dārgākas zāles. Proti, bažas ir par to, vai daļa ārstu neieteiks par maksu veikt atkārtotu izmeklējumu, nevis tērēs laiku un centīsies tikt skaidrībā, kas vainas iepriekšējam vai sūdzēsies par kolēģi. Tāpēc jautājums ir, kāpēc ministrija pievērsīsies brīdim, kad viens izmeklējums jau veikts, nevis centīsies nodrošināt, lai jau pirmais būtu kvalitatīvs.

Tomēr Belēvičs uzskata, ka pacients necietīšot un ārsti paši tikšot galā. "Un viņiem – dakteriem - savā starpā ir jāizšķiras teikt, ka bilde nav kvalitatīva un tāpēc taisām vēlreiz. Tā ir tukša runāšana. Šie dakteri viens otru sertificē, viņiem ir sava asociācija - nu, vienojieties. Tad nedodiet sertifikātu tādam dakterim, kas taisa nekvalitatīvas bildes vai veic nekvalitatīvu bildes aprakstu," pauž Belēvičs.

Ārsti par kolēģu kļūdām nesūdzas

Vismaz šobrīd – ja kāds ārsts veicis nekvalitatīvu izmeklējumu vai aprakstu, par kolēģiem citi ārsti nesūdzas. Onkologi te precizē, ka labāk būtu teikt nepilnīgu, nevis nekvalitatīvu, un to pierādīt ir grūti. "Veselības inspekcijā praktiski nav saņemti iesniegumi no ārstniecības personām vai ārstniecības iestādēm, ka kāds cits ārsts būtu veicis nekvalitatīvi izmeklējumus". Tā atzīst inspekcijas pārstāve Agnese Gusarova.

Tomēr izmeklējumu skaits Latvijā pakāpeniski aug. Ārstniecības iestādes iegādājas vizuālās diagnostikas aparātus, taču reizēm atklājas problēma – trūkst ārstu radiologu, kas reģionos spētu aprakstīt smalko ierīču attēlus. "2014.gadā iedzīvotāju skaits ir par kādiem 300 000 mazāks nekā 2009.gadā, bet magnētiskās rezonanses izmeklējumu skaits pieaudzis par 38%, datortomogrāfijas par 57%," Nacionālā Veselības dienesta pārstāvis Atis Mārtiņsons rāda izmeklējumu skaita pakāpenisku kāpumu. Cilvēku dzīves ilgums pagarinās, un daļa jauno cilvēku aizceļojuši uz ārzemēm.

Mārtiņsons atzīst, ka ārstu vidū novērojama aizraušanās ar tehnoloģijām, un reizēm pat rodas sajūta, ka ārsts sāk domāt tikai tad, kad saņēmis visus analīžu rezultātus.

Tomēr Nacionālā neselības dienesta pārstāvis Mārtiņsons atzīst, ka atkārtoto izmeklējumu problēma ir sarežģīta. "Tā nav tik vienkārša lieta – aiz visa stāv cilvēks, kura stāvoklis mainās…" saka Atis Mārtiņsons – ja izmeklējuma attēls veikts kvalitatīvi, taču apraksts nav pilnīgs, tad pacients to var parādīt ārstam, kas var piesaistīt radiologu.

"Tad viņu smalkais radiologs paskatās labo attēlu un no jauna to izanalizē, tad varbūt nav jāpārtaisa, bet tas ir pakalpojums radiologam. Bet tad tas ir jauns pakalpojums radiologam. Protams, ar atkārtotajiem izmeklējumiem ir problēma, bet tāda ir visā pasaulē, bet, lai mēs to izķertu un to pierādītu… Un mēs jau šodien dzīvojam tiesiskā valstī – mums tāds teiciens. Un katra tāda lieta, ko apstrīdēt – arī ja mēģinās nemaksāt, vispirms aizies Veselības inspekcijā un tad tiesā. Un medicīnā izanalizēt visas šīs situācijas un pierādīt, ka to nevajadzēja, ir diezgan sarežģtīti," saka Mārtiņsons.

Pagaidām Veselības ministrija nav gājusi tālāk par priekšlikumu attiecībā uz atkārtotajiem izmeklējumiem. Nekādu likumprojektu vai padziļinātu diskusiju ar nozari nav bijis. Vai pacients jau vienreiz izmeklēts, skaidri varēs pateikt līdz ar e-veselības ieviešanu, to plānots pakāpeniski ieviest no nākamā gada sākuma. Taču, kad sistēmā būs ziņas par izmeklējumiem, vēl skaidri nav zināms.